EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Y LA SALUD DEL ÚLTIMO HOMBRE

Consentimiento libre e informado

El  modelo de autonomía oficializándose con  el Informe Belmont, en 1978, donde  especifica cuatro principios éticos básicos que deberían guiar la práctica médica y la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en biomedicina. A partir de él, los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía serán también los de toda la bioética.

El Principio de Autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Expresando  la voluntaria aceptación por parte del paciente de las actuaciones médicas necesarias para establecer el diagnóstico, para el tratamiento de la enfermedad o dolencia o para su participación en ensayos clínicos. La aceptación presupone que el paciente ha recibido una adecuada información sobre la intervención para la que se le propone consentir. El reconocimiento de la autonomía en bioética tiene importantes implicaciones.

Su respeto garantiza que el ser humano no sea utilizado como un simple objeto para la ciencia, y la protección  de sus derechos fundamentales ni de los valores que configuran su estilo de vida. El principio de autonomía cobra un papel adicional en la época de la globalización.  El principio es importante no sólo por el compromiso que supone con un ideal liberal, sino por la dificultad para descubrir una visión concreta de los objetivos de la asistencia sanitaria en un contexto plural. Carecemos de una autoridad que pueda determinar una visión concreta de la vida buena.        

La brújula de Kant y el ámbito de la bioética

La bioética, más que una disciplina, es un espacio de reflexión en el que entran en juego aspectos jurídicos, económicos, políticos, científicos, sociales, religiosos, etc.

La biomedicina y la biotecnología nos proponen transformar nuestro cuerpo, aceptar o rechazar terapias y decidir dónde empiezan y terminan la vida y la muerte. ¿Cómo encaja en todo este contexto el planteamiento kantiano de la autonomía?

Dice Kant “no hace falta ciencia ni filosofía para saber qué se tiene que hacer para ser honrado y bueno, e incluso sabio y virtuoso”. Pero para emitir un juicio moral no sólo es necesario observar, sino hacerlo moralmente, y esto depende también de la movilización de los afectos y, por supuesto, de la información contrastada que tenemos sobre las cuestiones sobre las que estemos deliberando. El proceso mismo de universalización ha de sostenerse sobre un conjunto de convenciones asumidas que favorecen un tipo de vida, una base sobre la que estamos ya de acuerdo o queremos hacer realidad. Esto es lo que nos orienta también respecto a los valores que queremos universalizar. En el caso de Kant, ese conjunto de valores está definido de una vez para siempre y es igual para todos. Pero cuando las decisiones afectan a todos, la generalización del individuo aislado carece de la legitimidad suficiente, no puede sustituir al debate público y multidisciplinar. Para estar a la altura de las cuestiones que nos plantean hoy las ciencias de la vida se necesita mucho más que la brújula kantiana. Se precisa también formación, hábito en el ejercicio como ciudadanos, diálogo social e intercultural, responsabilidad, sensibilidad, instituciones y foros adecuados, y una cuidadosa evaluación, al menos hasta dónde sea posible, de las consecuencias.

En el tema de la salud de cada individuo definitivamente cuentan su escala de valores y el estilo de vida que considera deseable. El sentido kantiano de la autonomía no sería útil para decidir, para debatir sobre la calidad de vida de los enfermos, o para decidir sobre la eutanasia, en donde efectivamente está en juego la libertad del individuo, pero también la solidaridad de los demás, la compasión, la empatía ante el sufrimiento. En las cuestiones de las que se ocupa la bioética no sólo se debaten deberes.

El agente kantiano es ajeno al paciente real, a la mujer y el hombre empíricos. El sujeto moral que insistentemente se toma como referencia en las reflexiones sobre ética se corresponde a un varonil sujeto continuo y constantemente racional, sin discapacidades, con buena salud y libre de alteraciones. La corporalidad, la vulnerabilidad, la dependencia humana quedan en un segundo plano.

El marco teórico con el que empezó su andadura la bioética, el individualismo liberal, ha hecho demasiado hincapié en un concepto de autonomía centrado en un discurso abstracto de los derechos, ajeno al contexto social, sin raíces y sin necesidad de mediación con otros valores como la solidaridad o la confianza.

 El concepto de autonomía en bioética no es, pues, unívoco. Implica capacidad de autodeterminación, pero también autoexpresión. No se reduce al concepto kantiano, y no comparte todos sus supuestos.

La justificación médica de la existencia

Según este paradigma, el individuo se convierte en el centro. Hemos perdido de vista que la invocación de un principio no asegura que las decisiones sean resultado de un razonamiento responsable, distinto a la mera elección. Por otra parte, incluso en la esfera de la propia salud la libertad queda restringida, y no sólo por la ponderación con el resto de los principios. Los estándares de calidad que desde hace tiempo se están imponiendo, también en las instituciones sanitarias, definen la relación de los individuos desde la perspectiva empresarial. El efecto sobre el principio de autonomía es determinante, pues queda reducido a la firma de un formulario que nada tiene que ver con la comunicación real y con la implicación personal. Este formulario simplemente da acceso al paciente a una intervención y protege al médico ante posibles reclamaciones.

Pero el principal obstáculo para el ejercicio de la autonomía, creo que es el concepto mismo de salud. Nietzsche se refería a la religión y a la metafísica como a las responsables de haber interpretado la vida como enfermedad. La crítica del filósofo a los ideales que han educado occidente desenmascara la responsabilidad como culpa y recupera la autonomía como responsabilidad ante uno mismo y como cuidado de sí. El  hombre es responsable de cargar consigo mismo y crearse su propia salud, es decir, conquistar su libertad y definir su ideal de vida. La salud en Nietzsche es un concepto psicofísico. Insiste en que su búsqueda es una tarea intransferible, una cuestión de "gusto" y de "estilo". Pero el hombre, dice Nietzsche, se ha vuelto incapaz de administrarse la salud con sus propios medios. La salud como narcosis, comodidad e inactividad, la salud de la experiencia indolora y divertida hacen las delicias del último hombre.

Jörg Blech en Los inventores de enfermedades aborda precisamente el concepto de salud en occidente. El texto cuestiona tanto la debilidad que Nietzsche reprocha al último hombre, como la imagen típica del consumidor que exige cada vez más prestaciones y despilfarra alegremente los recursos sanitarios.

El texto de Blech nos lleva a la conclusión de que, en realidad, el principio de autonomía no sólo no tiene nada que ver con el concepto kantiano, sino que además es un simulacro de libertad ante una tendencia imparable en occidente: la medicalización de toda la población, no sólo de la población adulta. De esta tendencia es responsable el entramado, cada vez más complejo, entre la industria farmacéutica y un buen número de facultativos, equipos de investigación y medios de comunicación.

La medicalización de la vida distorsiona los fines de la medicina, fomenta el desánimo de muchos médicos respecto al sentido de su profesión, dispara los gastos sanitarios y siembra serias dudas sobre la independencia de las políticas sanitarias.

Pero el problema es aún más grave porque los procesos normales de la vida y los riesgos que comporta vivir se interpretan como problemas médicos. La normalidad depende de la ingesta de medicamentos, el acceso a continuos tratamientos y la reconstrucción interminable del cuerpo. La industria farmacéutica diseña para cada problema de la vida una solución médica, y para cada nuevo producto que le interesa comercializar inventa literalmente una enfermedad. Síntomas que se dan raramente se presentan como plagas; otros menores o poco relevantes se anuncian como precursores de grandes dolores.

Estamos ante un nuevo paternalismo en medicina, pero mucho más peligroso que el anterior. Hoy es cada vez más difícil identificar la propia salud, que se convierte en una aspiración que, por definición, ya nadie puede alcanzar. De nuevo la experiencia humana es globalmente considerada, como denunciaba Nietzsche a propósito de las justificaciones religiosas y metafísicas, como una enfermedad.

El concepto de autonomía en bioética conduce a viejos problemas como la libertad de la voluntad o la naturaleza humana. ¿Hacia dónde vamos? ¿Qué queremos ser? Y especialmente pone de relieve una situación para la que puede que no estemos en absoluto preparados. En este sentido es iluminador el diagnóstico de Neil Postman es su libro Divertirse hasta morir. El discurso público en la era del “show business”. Postman denuncia que el entretenimiento se ha convertido en un modelo para comprender la realidad y poco a poco para suplantarla. En la época de la tecnología es más fácil que la decadencia espiritual provenga de un enemigo con una cara sonriente que de uno cuyo rostro expresa odio y sospecha. El mundo de Orwell es más fácil de reconocer y de combatir que Un mundo feliz. Todo nuestro pasado nos ha preparado para reconocer y resistir una prisión. En la visión de Huxley no se requiere un Gran Hermano para privar a la gente de su autonomía, de su madurez y de su historia, porque se llega a amar la opresión y a adorar las tecnologías que nos anulan. Algo muy similar podemos concluir sobre la tendencia de la actual medicina: ¿quién se resiste a estar mejor que bien?, ¿por qué esforzarse si en cada pastilla de soma está contenido al menos un gramo de moralidad?

COMENTARIO

Si bien la autonomía en la bioética garantiza que el ser humano no sea utilizado como un simple objeto para la ciencia, y la protección  de sus derechos fundamentales ni de los valores que configuran su estilo de vida. En consecuencia, en toda práctica sanitaria son éticamente relevantes las preferencias del paciente, basadas en sus propios valores y en la evaluación que haga de los beneficios y riesgos. Respetar su autonomía supone abstenerse de interferir en sus creencias, en su derecho moral a elegir y seguir el plan de vida y de actuación trazado por uno mismo. Por otro lado el principio de autonomía cobra un papel adicional en la época de la globalización,  durante las dos últimas décadas la prestación de servicios de salud se constituyó para las economías del mundo como un bien de consumo más en algunas naciones industrializadas, comparable a la informática, la industria, la biotecnología y otras actividades comerciales. La salud como variable mercantil compite ante otros rubros como las acciones de petróleo, materias primas y tecnología. Con esta perspectiva neoliberal, el dominio económico ha tenido repercusiones directas en el área científica, representando un factor limitante en la obtención de nuevas formas de conocimiento y en consecuencia, como determinante de la permanencia del modelo de dominio biotecnológico.

Así mismo la autonomía bajo una perspectiva Kantiana adquiere preponderancia en el campo de la moral, hasta el punto de que se acepta que en ella reside el reino de la moralidad. La autonomía es entendida, desde esta perspectiva, como la condición intrínseca de la libertad y, por tanto, de la moralidad. Kant equiparaba la acción autónoma con la acción racional y ésta con la acción moral. El principio de autonomía es por lo tanto este: no elegir sino de tal modo que las máximas de su elección estén simultáneamente comprendidas en el mismo querer como ley universal. Sin embargo, esto no es completo en un mundo tan complejo y bajo una mirada de hombres y mujeres comunes, Kant no encaja en esta realidad, obligando a ser el concepto más completo precisando  también en una formación, hábito en el ejercicio como ciudadanos, diálogo social e intercultural, responsabilidad, sensibilidad, instituciones y foros adecuados, y una cuidadosa evaluación, al menos hasta dónde sea posible, de las consecuencias.

Sin embargo El principio de autonomía se ve afectado por  que no puede asegurar que las decisiones sean un resultado de un razonamiento responsable, en el campo de la medicina muchas  veces se ven desde  un punto de vista empresarial donde encontramos el formulismo y llenado de documentos que en casos extremos protegen al médico, pero este principio  se ve afectado a un mas  desde el punto de vista del concepto de salud mismo, es decir las ideologías religiosas y metafísicas han hecho creer a las personas que vivir es para enfermar  restringiendo su responsabilidad., por lo contrario este principio da a las personas la responsabilidad de elegir su estilo de vida y cuidarse a sí mismo, romper con el paternalismo, cargar sus propias carencias y trabajar para superarlas desde el cambio de un estilo de vida enfermizo a uno saludable, esto quiere decir optar por una nueva alimentación , costumbres en el hogar , buscar formas nuevas de diversión, grupos sociales etc. Sin embargo la persona humana que se encuentra sumergida en un mundo consumista, sedentario y facilismo se le hace difícil asumir esa responsabilidad, teniendo que trabajar en su capacidad reflexiva y critica para poder discernir ante un mundo consumista que está bloqueado por los medios de comunicación.

GLOSARIO

Bioética

La bioética abarca las cuestiones éticas acerca de la vida que surgen en las relaciones entre biología, nutrición, medicina, química, política (no debe confundirse con la "biopolítica", derecho, filosofía, sociología, antropología, teología, etc. Existe un desacuerdo acerca del dominio apropiado para la aplicación de la ética en temas biológicos. Algunos bioéticos tienden a reducir el ámbito de la ética a lo relacionado con los tratamientos médicos o con la innovación tecnológica. Otros, sin embargo, opinan que la ética debe incluir lo relativo a todas las acciones que puedan ayudar o dañar organismos capaces de sentir miedo y dolor. En una visión más amplia, no sólo hay que considerar lo que afecta a los seres vivos (con capacidad de sentir dolor o sin tal capacidad), sino también al ambiente en el que se desarrolla la vida, por lo que también se relaciona con la ecología.

El criterio ético fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a sus derechos inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona.

Por la íntima relación que existe entre la bioética y la antropología, la visión que de ésta se tenga condiciona y fundamenta la solución ética de cada intervención técnica sobre el ser humano.

Principio de no maleficencia                         

Algunos filósofos como William Frankena incluye la no-maleficencia como la primera de las obligaciones de la beneficencia en cambio Beauchamp y Childress prefieren hacer de ella un principio aparte. Por un lado para evitar demasiadas subdivisiones dentro de los principios; pero sobre todo, porque no comparten el orden jerárquico de obligaciones de beneficencia que presenta Frankena . Nuestros autores admiten que intuitivamente la obligación de no ocasionar un daño sería previa a la de causar un beneficio. Sin embargo, en determinadas situaciones las obligaciones de beneficencia tendrían prioridad sobre las de no-maleficencia. Cosa que Frankena no aceptaría.

Ponen el ejemplo de la investigación clínica sobre sujetos sanos cuyo protocolo presente riesgos e inconvenientes tan pequeños, que la hagan moralmente recomendable teniendo en cuenta las gran utilidad que podría conllevar para un determinado tipo de pacientes .Otro ejemplo sería la transfusión de sangre, que supone un pequeño inconveniente para el que la dona, mientras que puede salvar la vida del que la recibe.

Por su parte, Gillon explica que es bueno distinguir los dos principios, ya que el sujeto moral tiene obligaciones de beneficencia respecto a pocas personas, mientras que la obligación de no dañar se extiende a todas.
Autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección.

Beneficencia:

“Hacer el bien”, la obligación moral de actuar en beneficio de los demás. Curar el daño y promover el bien o el bienestar. Es un principio de ámbito privado y su no-cumplimiento no está penado legalmente.

No-maleficencia: Es el primum non nocere. No producir daño y prevenirlo.

Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades.

No hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está penado por la ley.

Justicia: Equidad en la distribución de cargas y beneficios. El criterio para saber si una actuación es o no ética, desde el punto de vista de la justicia, es valorar si la actuación es equitativa. Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten. Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo. Es también un principio de carácter público y legislado.

Si se da un conflicto de principios éticos, los de NO-maleficencia y Justicia (de nivel público y obligatorio), están por encima de los de Beneficencia y Autonomía (considerados de nivel privado).